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诊断程序


时间:2012-10-16 18:38  来源:未知   作者:内蒙心理咨询中心   点击:

一、诊断的流程

(一)初诊

初诊主要指咨询者运用心理诊断的各种技术与来访者第一次接触后所形成的初步诊断,有时是心理问题的性质判断,有时是心理问题类型的判断,有时是心理问题的大概印象。

一般来说,初诊都是安排在心理咨询或心理治疗的初始阶段的。但是,咨询者不能简单地把与来访者的初次会谈就定义为初诊,也就是说,不能把与来访者的初次接触就认为是初诊。与来访者的初次会谈一般包括几个步骤:第一,介绍心理咨询的原则及心理咨询的情况;第二,与来访者建立良好的咨访关系;第三,收集咨询者作出诊断所需要的资料;第四,通过倾听、提问、分析对来访者的情况作出初步的诊断。咨询者要注意,第四点是建立在咨询者对来访者有一定了解,而且有比较充足的信息支持的基础上进行的。如果在初次会谈之后,对来访者的了解还没有完成,没有获得相对充分的资料,这时,就不能称为初诊,咨询者对来访者的初诊可以推迟进行,直至对来访者的问题有了大致的了解。对初诊的理解也不要单纯从初次与来访者的接触时间来看,因为时间也只是参考指标。

因为初诊是对来访者的问题所形成的一个初步的诊断,是对其心理问题的一个判断,所以,初诊也容易受到以下几个因素的影响。

1)初诊容易迅速地对问题作出选择和判断,缺乏深入地论证。这是由于初诊本身的特点所造成的。由于心理咨询或心理治疗的需要,咨询者必须在掌握一定的信息资料后,迅速对来访者的问题进行分析判断,所以,一般来说初诊也就会缺乏深层次的论证和探讨。也可以说,这就是初诊本身的一个特性。

2)初诊经常在信息不充分和不全面的情况下进行。在以50分钟为一个单位的会谈时间里面,要完成几个部分的内容,包括对来访者资料的收集。因此,要在有限的时间内深入了解来访者的信息资料是很困难的,所以,初诊也就只能是以有限的时间最大限度地掌握来访者的有关信息,并根据这些资料作出初步诊断。

3)第一印象的影响,也就是首因效应。在短时间的接触中,首因效应的影响是比较大的。咨询者对来访者作出初步诊断,一般就是在整个咨询或治疗的初始阶段。这个时候,咨询者对来访者的接触还很短暂,受到首因效应的影响比较大。所以,对来访者所形成的第一印象会影响咨询者对来访者的心理与行为特征的解释。咨询者与来访者接触时间短暂,要咨询者及时、准确、快速地作出判断,也有些困难。

[案例1]某男,25岁。因多疑、行为怪异被送诊。在小学和中学期间,经常打架、斗殴、逃学、在外过夜。工作后,和领导不和,不能忍受批评,大骂领导,多次动手打伤领导,认为领导陷害。进入黑社会,有时也怀疑黑社会的人陷害他。有时听到楼下有人喊他,已3年不工作。

在门诊初次诊断为精神分裂。按这个诊断治疗多时,无效。后入院观察,发现其情绪不稳定,令病友完全听从他的指挥,否则就行凶打人,打架斗殴多次,不遵守病区规章制度,劝教无效。最后更正诊断,确诊为人格障碍(韩春美,2003)。

在对来访者进行初诊时,咨询者一定要采取谨慎态度。初次诊断的结果对之后所采用的技术及方法有直接影响,从而影响治疗效果。

(二)复诊

复诊是在初诊的基础上,为了进一步确认或修正初诊的结果而进行的进一步诊断。复诊的目的是检验或者修正诊断结果,复诊过程使心理诊断更准确。

一般来说,复诊包括以下几个步骤:第一,审阅初诊记录;第二,对初诊进行再推理;第三,分析无关证据;第四,再次诊断。在初诊和复诊之间有一定的时间,在这期间,咨询者可能从不同渠道获得更多关于来访者问题的信息资料。复诊过程使咨询者重新审视初次诊断,反复思考诊断过程,并分析材料与初诊之间的逻辑关系,对新信息和旧信息进行整合推断,对之前认为无关的一些资料进行再分析,看是否能够提供新的诊断思路,确保诊断的可靠性。正如案例中所提到的,来访者在初次诊断时所提供的资料显示,其症状可能为精神分裂症,但是,之后其在住院期间的表现以及治疗效果等新信息资料的注入,使咨询者再次进行分析推理,复诊结果推翻了之前的诊断结果,确诊为人格障碍。

复诊和初诊的区别表现在以下三个方面。

1)程度不同。复诊是在初诊基础上的深入,因此,复诊阶段一般比初诊阶段拥有更翔实的诊断资料。这个阶段需要咨询者进行更深入的信息加工,对信息资料有更全面的分析。而初诊经常在信息不充分的情况下进行,信息资料不全面。

2)要求不同。复诊是对初诊过程的回溯,要求咨询者必须作出准确而严密的诊断。这个过程要对初诊阶段所收集的信息资料进行重新考察,在这个阶段特别强调逻辑推论,要求对初诊阶段的逻辑推理进行再思考,对所有资料进行严密的分析与推论。而初诊一般要求咨询者迅速对来访者的问题作出一个判断,所以,初诊一般缺乏深入的推理。

3)复诊不是对初诊的简单重复。在复诊阶段,初诊为问题确定了大概方向,资料收集也较初诊阶段完善,可以说,复诊是对初诊的一个更严密的论证。因此复诊是在初诊的基础上,对问题确诊。

(三)会诊

会诊主要是在心理诊断的过程中,咨询者自身通过反复思考仍然不能对来访者作出明确诊断的时候,需要更多的同行专家或相关临床专家进行集中讨论,共同作出诊断结论的方式。

会诊具有以下的特点。

1)会诊是一种严谨的、负责任的态度的体现。当咨询者由于知识、技术的限制,或者因为来访者的问题超出自己的能力范围,或因问题的复杂性不能进行确诊时,邀请其他同行专家进行讨论,对问题作出确切的诊断,这是一种对来访者高度负责的表现,也体现了咨询者对于心理咨询或心理治疗的严谨态度。每一位咨询者都有自己擅长或不擅长的方面,来访者也一定要消除“你是咨询者,你就一定要能对所有人提供帮助”的不正确心态,当接待的咨询者提出对问题进行会诊的时候要积极配合。对没有把握的问题进行会诊,正是体现了一个咨询者的专业素质。如果明知自己能力有限、对所接待的个案问题没有把握,为了掩饰自己的缺陷仍旧依据自己的片面理解对问题作出诊断,这样可能会导致严重的后果,是对来访者极不负责的表现。

2)会诊是咨询者提升自我能力的过程。一个咨询者在思考问题的时候难免会受到一些思维定势或个人因素的影响,在接触自己不是很擅长的问题时,邀请其他同行专家进行会诊,在会诊过程中听取来自各方面的专家的独到见解,这有助于开拓咨询者的思路,使咨询者对问题的诊断能力得到提高。

(四)转诊

转诊主要是指把不适合心理咨询与治疗的来访者转介给适合的相关部门,或将不适合心理咨询者的个案介绍给其他咨询者。

由于心理咨询和心理治疗的局限性,有些问题并非心理咨询或心理治疗可以解决的,而且每一个心理咨询者和诊断人员都有擅长的领域和问题,因此,咨询者必须承认心理咨询和心理治疗的局限性。此外还应注意这样一点:不是所有的来访者都适宜做心理治疗的,有些来访者的个人因素影响着治疗过程,使之难以取得积极的结果。对于咨询者来说,必须清楚认识到,咨询者并非能对所有前来求助的来访者进行帮助。咨询者认为自己一定能帮助所有的人的想法对于心理治疗工作将是有害的。对于不适合咨询者领域的问题,一定要及时进行转诊,以防耽误对来访者问题的治疗。

咨询者也是一个活生生的个体,也会犯错误,自身也有不可克服的问题。如果咨询者发现自己对某一来访者的治疗是不适宜的,最好的办法是把对方介绍给其他的咨询者。有些咨询者可能对充满敌意的、没有礼貌的来访者感到棘手,有的则对言语极少的、被动的人感到难于应付,还有的对于来访者的某些问题感到难以接受,如同性恋、性关系混乱等。在这些情况下,若勉强继续治疗过程,其效果难以保证。

[案例2]某女,38岁。因发作性哭闹、走路欠稳3个月后送诊。既往健康,脾气大。约在3个月前,与女儿吵嘴后哭闹,自称“气得我不会走路”。其后,逐渐走路不稳,以后需扶着行走,发作性哭闹,有时称“头痛”。初次诊断为癔症,治疗无效,且病情加重,因此入院治疗。入院检查身体,只发现行走不稳。意识清晰,能与医生主动交谈,谈论女儿对她的不好,情感脆弱,好流泪,四肢活动自如,有部分自知力。后诊断为癔症综合征。进行心理治疗,各种暗示治疗等皆无效。1个月后,发现说话欠清晰。后送神经科会诊,无阳性发现,后转诊神经外科,经检查,最后诊断为脑内神经胶质瘤,该患者所表现出的类似癔症的症状其实都是该肿瘤引起的病变(韩春美,2003)。

由上述案例咨询者可以看到,某些不属于心理治疗范围的问题,如果运用心理治疗的方法进行治疗,是难以达到效果的,反而会延误了病情的控制。所以,在出现治疗无效的情况下,一定要及早转诊,以免耽误病情。张仲明(2005)对此提出了几种转诊的情况。(1)欠缺型。由于咨询者及诊断者的训练重点不一,擅长内容不一,因而对某些类型的心理问题很有可能不懂、不擅长。(2)忌讳型。忌讳型指咨询者在价值观念上、情感方式上很可能对某些人有某种程度的敏感、偏见、忌讳,如果这样的话,就很容易进入误区。(3)冲突型。咨询者与来访者可能在个性等方面存在着某些不协调。(4)非信任型。有些来访者对咨询者信奉的某种理论方法持不信任态度,那么就不能用此理论进行心理诊断,必须进行转诊。

二、诊断的步骤

从心理诊断的具体操作实施来看,主要可分为收集资料、分析资料、对问题作出诊断、确定咨询目标几个阶段。

(一)收集资料

在信息的收集阶段,主要任务就是深入收集与来访者及其问题有关的资料。信息的收集是在治疗的最初阶段进行的,是心理诊断和心理治疗最重要的一步,而且往往要综合心理咨询的各种技术进行访谈和收集资料。丰富的个案资料,对于咨询者的心理诊断以及治疗是相当有利的。所以,咨询者必须要在有限的时间内,充分利用各种资源,最大化地扩充与来访者有关的资料信息。咨询者可以收集来访者的以下资料。

1)基本情况,包括姓名、性别、年龄、学习成绩、健康史等。

2)家庭情况,包括成员结构、家庭中的人际关系、教育方式和态度、经济状况、生活方式、父母的文化程度等。

3)社会关系情况,包括学校、工作与生活中的人际关系情况。

对于来访者的姓名,如果来访者实在不愿透露,咨询人员也不必追问,这样可使来访者彻底打消顾虑。来访者的健康史主要是指来访者从小到大的生理健康与心理健康史,包括生过什么病、是否住院、是否手术、有无遭受过意外或创伤等,以及过去接受过精神医疗或心理治疗的情形(林家兴,2003)。对于青少年,还应重点询问其儿童期的情况,如饮食、睡眠习惯的形成,与人的一般接触和行为特点,情绪是否稳定,有无害羞、恐惧等表现以及青春期发育过程。如有必要,咨询者还需了解来访者家庭成员是否有精神病史,以了解来访者是否受遗传因素的影响。

家庭情况在询问本人无法获得所需信息的情况下,可以询问其家庭成员,内容包括来访者的排行,家人的关系和感情如何,亲子关系如何,父母以何种教养方式对待孩子,有无重大家庭事件发生等。对于学生来访者可以更多了解学校方面的资料,如来访者在学校的同伴关系以及同伴地位如何,是否遭遇过校园暴力,与教师的关系情况,学习情况等;对于成人来访者,可以多了解来访者的婚姻与工作情况,以及来访者的人际关系与情感生活,是否有对来访者影响重大的人物等。

这些信息资料包括了来访者的过去经历以及现状。对于来访者过去经历的了解,可以使咨询者知道来访者的童年是否有过创伤经历,成长环境是否健康;对于来访者现状的了解,有助于咨询者获得来访者对自己和自身问题的理解及看法等有关信息。

(二)分析资料

对收集到的信息资料进行分析,是心理诊断很重要的环节。信息的获得可能来源于很多方面,如之前提过的,信息资料的来源一般可以从会谈、行为观察以及各种量表来获得。而如何对这些不同来源的资料进行充分的利用,就需要咨询者对其进行有机的整合和分析。有时会遇到这样的情况,当咨询者询问来访者:“当你拿到又不及格的试卷时,你的感受怎么样?”来访者可能会笑着回答:“没什么啊,不及格就下次努力,成绩并不代表着能力……”但是,细心的咨询者这个时候可以观察到,来访者几次用手托了托眼镜,并且眼神显得有些游离。量表的测试结果显示,该学生的考试焦虑得分处于一般程度,并不显著突出。那么这个时候咨询者应该对来访者的问题作出一个什么样的诊断呢?是根据来访者的表面言语和量表的结果诊断学生并无考试焦虑还是根据咨询者的行为观察作出另外一种诊断?这就需要咨询者充分利用其他可利用的信息资料,对所有信息进行综合,才能作出正确的诊断。所以,分析资料在整个心理诊断过程中是一个举足轻重的环节,必须予以高度重视。

(三)对问题作出诊断

正如上面提到的例子一样,在诊断过程中,通过资料收集和观察所获得的信息总有一些模糊的或者不全面的地方,有的地方甚至可能是矛盾的。对于这些问题,必须经过更详尽的分析与综合才能获得较明确的答案。所以,在这个阶段,咨询者要对有疑问的地方进行取证以及论证,对来访者的问题及原因进行分析和确认。此外,是否接受来访者并进行心理咨询,亦是咨询者要确定的工作之一。

(四)确定咨询目标

咨询者要在心理诊断的基础上与来访者共同制订咨询目标。经过心理诊断之后,咨询者与来访者对问题的认识基本比较明确。这个时候,可以这样问来访者“通过咨询,你希望解决什么问题,有什么改变,达到什么程度”等。通过与来访者的讨论,确定进行咨询的目标,以便接下来的工作更加有效、有针对性地进行。

三、影响诊断的因素

(一)咨询者因素

1.第一印象

在心理诊断中,如果咨询者先获得来访者的一些资料,包括病史及最初与来访者的接触和过分随意的交谈所形成的第一印象都可能给咨询者以暗示,咨询者可能会产生不全面或者错误的判断,带着错误的倾向来收集资料,对后面的诊断会产生误导的作用。

[案例3]某一来访者在会谈中表示,自己总怀疑自己的房间内被偷装了窃听器、监视器。咨询者听了来访者的报告后,只是确认性询问:“你是否有被窃听、被监视的想法?”来访者回答“是”。咨询者凭这一点所带来的第一印象即认为来访者有精神分裂的倾向,没有再进行深入讨论,就将他误诊为原发性妄想,导致误诊为精神分裂症。之后,发现存在误诊后,其他咨询人员对来访者反映的问题又继续追问,其回答是:实际上是自己控制不住的想法,也知道室内没有,但是这种想法是难以改变的,想控制也控制不住的。并且说:脑子还出现许多想法,也控制不住。说明这是强迫症的强迫观念及强迫性穷思竭虑。最后更正诊断为强迫障碍。

在很多情况下,对来访者的第一印象可能影响最终诊断决策。当更符合客观实际的新资料出现并与第一印象冲突时,作为咨询者必须尊重资料,不要固守自己的印象。

2.心理定势

心理定势使咨询者作出诊断时可以参照已有的知识经验作出快速的诊断,并使咨询者在心理诊断中可以节约一些心理资源。它可以使咨询者在从事诊断活动时能够相当熟练,甚至达到自动化程度,可以节约很多时间和精力。但同时,心理定势的存在也会束缚咨询者的思维,使咨询者只用常规方法去解决问题,而不求其他“捷径”突破,因而也会给解决问题带来一些消极的影响(张仲明,2005)。心理定势还会使咨询者的诊断思路沿固有的模式进行,或按原来的思路收集资料并作出诊断。特别是在接待别的咨询者转诊过来的来访者时,容易受到前一咨询者的诊断或书面报告的影响。

3.询问不够深入

当来访者报告有某些症状发生时,只注意来访者报告的表层意思,没有对原因进行深入的询问,故对诊断产生误导。

[案例4]在与来访者进行会谈过程中,咨询者询问:“你脑子想的事情不说出去,别人能知道吗?”回答说“能知道”。咨询者在未继续追问“谁能知道?怎么知道的?”的情况下,就将来访者的问题诊断为精神分裂的思维被洞悉。之后再进行会谈,病人对这个问题的解释是:“自己脑子想的事情不说出去,任何人是不知道的,当前还没有这么高明的仪器测试人脑的思维。”在被问到之前为什么回答能知道时,答:“原来和我打架的人,他凶狠地打了我,我见了他我内心就骂他,他还猜不出来吗?”(韩春美,2003

所以,咨询者在进行诊断询问时,一定要注意对问题要深入讨论,特别对于那些容易混淆精神疾病与心理问题的关键问题,一定要谨慎检查,防止只获得表面信息而造成误诊。

(二)来访者因素

1.来访者受咨询者的暗示

在心理诊断中,咨询者的期望效应通常通过非言语方面的暗示对来访者产生影响,一般有姿势暗示和面部暗示。咨询者与来访者之间的非言语交流传递了咨询者所希望获取的信息,某些来访者为了取悦咨询者,报告了一些符合咨询者期望的信息,从而使诊断资料产生偏差,影响了诊断的客观性与科学性。特别对于那些受暗示性高的来访者,如癔症患者特别容易受影响。在癔症患者中,他们可能会根据咨询者的用词,将幻想说成是妄想,将某些表象说成是幻觉,将自身观念说成是妄想等。

2.来访者的不配合

某些来访者并非是出于自愿进行心理咨询的,当面对咨询者的询问时,可能会产生不配合的行为。甚至对于咨询者所询问的一切问题都回答“没有”、“不存在”、“感觉很好”、“没有任何问题”等。有些来访者到心理咨询室求助只是为了证明自己没有问题,而并非真正有意向求助,同时因为害怕被诊断出存在某种心理问题,所以对自己存在的某些问题进行隐瞒。这就容易使咨询者在对其进行诊断时产生错误的判断。

3.来访者的夸大描述

某些来访者存在强烈的求医心理,急于要咨询者为其消除困扰,对于咨询者关于症状的询问,只要有一点点症状符合便给予肯定回答,但没有报告症状程度。另外一类情况是某些来访者言语夸张,对本来症状很轻的问题使用非常严重的字眼描述,使咨询者获得错误信息,导致误诊。